第41章：险阻重重
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腰麻的穿刺点都是固定的，通常都是在髂嵴连线与脊柱交点上下的几个椎间隙里择一进针，腹部手术选靠上的L2、L3间隙进针，下肢及会阴手术选L3、L4或靠下的L4、L5间隙进针。对于体型正常的患者来说，腰麻穿刺点是很好定位的，只要摸到髂嵴与棘突就可以定位了，但对于眼前这个三百斤的巨大肥胖患者来说，想定位其穿刺点，不亚于是千军万马之中取敌将首级，难度极大。
李铮认为，整个天海市，能独立、准确、成功的找到眼下这例穿刺点的麻醉师，屈指可数，就算是自己，怕也要费上好大一番功夫，当然，陆俊伟要是能够成功定位，也足见他的医技扎实程度，但是他能做到吗？
陆俊伟已经开始定位，他使用记号笔与直尺，连接孙雷的两髂前上棘，做出与孙雷脊柱垂直的一条连接直线，给不懂麻醉的人看了去，还以为他在患者身上作画，而事实上，麻醉师经常需要通过画线的方式来定位、标注穿刺点，这一幕实在是太平常不过。
这条连线画好后，理论上就很容易确定穿刺点了，因为这条连线与脊柱相接的点，一般就是腰椎的3、4间隙，如果伸手触摸，感觉不是间隙而是棘突，那也是L4棘突，向上移动便是L3与L4间隙，但眼前面对的不是理论上，而是现实中孙雷这么一个活生生的大胖子，他的腰椎棘突都摸不到，谈何定位腰3、4间隙？
对陆俊伟而言，最大的考验来了！
李铮瞪大眼睛，要看陆俊伟如何操作，解决这个棘手的难题。
陆俊伟又摸了下孙雷的尾椎骨，沿颈椎方向做水平直线。
“啊……你摸我尾巴根儿干吗？”
孙雷反应很大，抬起头来向后看，这倒也不怪他，毕竟陆俊伟已经摸到了他的隐私部位。
麻醉护士把他按回去，道：“别动，给你定位呢。”
孙雷嘀嘀咕咕的道：“下回摸哪儿先打个招呼，哥儿们就怕被男人摸。”
众医护人员听了这话，半数人都笑起来，只有陆俊伟与李铮没笑。
陆俊伟画线完毕，做常规消毒，然后拿起局麻药注射器，从两条线交点偏头向部位，刺入皮肤，缓慢进针，做局麻侵润的同时，用针头感受棘突与椎间隙的存在。
他的手法平平无奇，却引起了李铮的极大关注。李铮明白，他这是在做盲探进针，完全通过手感去找L3、L4间隙，这对手法有极高的要求，同时要求麻醉师有极好的心理素质与强大的自信，三者缺一不可。很多新手麻醉师，一怕出错引发医疗事故，二怕病人埋怨发火，根本不敢下手；另有很多老手麻醉师，倒是有胆子去做，但需要频繁的试探与很长的时间，就算勉强能够成功，也要好长一段时间，只有那些精英麻醉师，才能稳准快的完成定位，陆俊伟是精英麻醉师吗？
陆俊伟很快给出了答案，他略一试探，便抽出了局麻药注射针头，转手拿过了加长的硬膜外穿刺针。
李铮看得眼睛一亮，知道他已经找到了L3、L4间隙，没想到他完成的这么迅速准确，当真称得上是麻醉师里的高手，尽管自知自己也能做到这一点，但还是不由自主的对他产生了钦佩之情，钦佩之余，见他拿起的是硬膜外穿刺针而非腰麻穿刺针，微微皱眉，小声问道：“陆主任，为什么不直接用腰麻穿刺针？”
做腰麻穿刺，理论上有两种方式，一种是单纯使用腰麻穿刺针，直接进针，一针到蛛网膜下腔，达到目的，但腰麻穿刺针细、韧、不好抓捏，穿刺时容易在皮下改变方向，只有高手麻醉师才能把握；另外一种是联合使用硬膜外和蛛网膜下腔穿刺针，先用硬膜外穿刺针打到硬膜外腔，再将腰麻针插入硬膜外穿刺针的内腔，即针内针，深入后刺破硬脊膜和蛛网膜，便到了目的地蛛网膜下腔，这个操作较为容易，为广大麻醉师所接受。
两种方式各有各的优点，也各有各的缺点，说不上谁好，也说不上谁差，很多时候都是看麻醉师的习惯与能力来做出选择。当然，也有根据患者自身情况做出选择的，比如血小板低的患者，容易出血却又难以止血，便选择腰麻针单针直入，避免使用更为粗大的硬膜外穿刺针造成更大伤口。
不过也有很多医院不许麻醉师随意选择进针方式，对此做了严苛的规定，比如腰麻一定要用腰麻针，只有腰硬联合麻醉的时候才允许使用针内针的操作方式。市一院对此虽没有硬性规定，但多数时候都是遵循“什么麻醉使用什么针”的法则。因此李铮见陆俊伟选用了针内针的方式，不是很赞同。
陆俊伟没理他，这么简单的问题他还问，是何居心？孙雷皮下是厚厚的脂肪，腰麻针很难顺利进入，必须先用硬膜外穿刺针开路，他身为市一院麻醉科的副主任，不可能不懂这一点，懂了还问，不还是在考较自己？心下厌烦不已，打定主意不再理他。
穿刺针进入得较为顺利，但一直到针柄处，始终都没传来突破黄韧带后的落空感，针头处依旧坚韧晦涩，显然是还处于黄韧带中，但针头已经不能再进一毫。事实证明，尽管这个硬膜外穿刺针已经是加长的了，十四厘米，但还是不够长！
陆俊伟微微皱眉，拔出针芯，拿过腰麻穿刺针，刺入硬膜外针后面的内腔入口，打算尝试使用腰麻针，看看能否接力完成既定目标……
一分钟后，陆俊伟失望了，加长的腰麻针勉强穿过黄韧带，带来了一次落空感，却没能突破硬脊膜，也就没能到达蛛网膜下腔，自然更无法开展麻醉，他皱眉问李铮道：“李主任，还有没有更长的穿刺针？”
李铮摇头道：“没有了，这已经是我院最长的穿刺针了，怎么，针不够长？”
陆俊伟点头道：“硬膜外针只能打到黄韧带，腰麻针配上也只能打到硬脊膜。”
手术台上的孙雷听到二人对话，疑惑的问道：“怎么回事啊哥们？麻醉做不了了是吗？可别吓我。你可是天海市最好的麻醉师，你可一定给我做好麻醉。”
陆俊伟道：“别这么说，我可不是市里最好的麻醉师。不过你放心，我会给你做好麻醉的。”说完吩咐道：“改全麻吧，没办法了。”
“静脉快速诱导？”麻醉护士徐建华问道。
陆俊伟嗯了一声，先将穿刺针抽出，吩咐几个男护师帮孙雷摆正仰卧体位。徐建华那边已经开启高浓度氧气，这时开始为孙雷戴紧密面罩吸入纯氧，增加他体内的氧储备。
“深呼吸，最少四次！”
徐建华语气尽可能温柔平和的提示孙雷，免得这一突如其来的场面变化吓到他。
但孙雷已经被吓到了，一边听话的做出深呼吸，一边紧张地问道：“这是要干什么啊？好可怕，我要不行了吗？”
陆俊伟笑道：“瞎说，你怎么着了就不行了？我还等着你伤好了请我吃饭呢。别说话了，赶紧深呼吸。多呼吸几次，四次不够。”
这个玩笑一开，孙雷不自然便放松下来，配合地做起了不间断的深呼吸。
五分钟后，陆俊伟瞥了一眼监测仪上的血氧指数，显示百分百，呼气末氧气比例也达到了1，但他并未急着做下一步，而是又等了两分钟，这才开始为孙雷注入快速诱导麻醉药物，以便气管插管。
陆俊伟静推麻醉药的时候，李铮凑过去问道：“陆主任，你这丙泊酚和芬太尼都是怎么计算剂量的呀？”
陆俊伟尽管已经很不耐烦，但还是耐着性子说道：“按照理想体重计算的芬太尼和罗库溴铵，按照全部体重计算的丙泊酚。”说完反问了一句：“李主任应该知道为什么这样计算对吧？”
李铮知道他在反过来考较自己，自如一笑，解释道：“对于诱导药物来说，如果药物进入人体后，主要分布在瘦的组织，如肌肉、骨骼和器官等地方，那药物剂量要按理想体重来计算；反之，如果药物平均分布在瘦的组织和脂肪组织上，则药物剂量要按总体重来计算；而对于维持药物来说，如果药物清除率在肥胖患者中低或与正常体重患者无异，则以理想体重计算剂量，反之则以总体重来计算。说白了，两者都取决于个体的药物动力学。”
陆俊伟笑了笑，这位什么都懂，却装作什么都不懂来考问自己，也真有意思，难道自己成名，对类似他这样的麻醉同行儿来说，是很难接受的一件事吗？
随着麻醉诱导药物快速入血，孙雷进入了麻醉状态，陆俊伟片刻不歇又为他行气管插管。虽说这胖子已经被判定为困难气道发生率较高，但插管非常顺利，这也是他给陆俊伟这个麻醉医生带来的唯一一个惊喜。
腰麻的穿刺点都是固定的，通常都是在髂嵴连线与脊柱交点上下的几个椎间隙里择一进针，腹部手术选靠上的L2、L3间隙进针，下肢及会阴手术选L3、L4或靠下的L4、L5间隙进针。对于体型正常的患者来说，腰麻穿刺点是很好定位的，只要摸到髂嵴与棘突就可以定位了，但对于眼前这个三百斤的巨大肥胖患者来说，想定位其穿刺点，不亚于是千军万马之中取敌将首级，难度极大。
李铮认为，整个天海市，能独立、准确、成功的找到眼下这例穿刺点的麻醉师，屈指可数，就算是自己，怕也要费上好大一番功夫，当然，陆俊伟要是能够成功定位，也足见他的医技扎实程度，但是他能做到吗？
陆俊伟已经开始定位，他使用记号笔与直尺，连接孙雷的两髂前上棘，做出与孙雷脊柱垂直的一条连接直线，给不懂麻醉的人看了去，还以为他在患者身上作画，而事实上，麻醉师经常需要通过画线的方式来定位、标注穿刺点，这一幕实在是太平常不过。
这条连线画好后，理论上就很容易确定穿刺点了，因为这条连线与脊柱相接的点，一般就是腰椎的3、4间隙，如果伸手触摸，感觉不是间隙而是棘突，那也是L4棘突，向上移动便是L3与L4间隙，但眼前面对的不是理论上，而是现实中孙雷这么一个活生生的大胖子，他的腰椎棘突都摸不到，谈何定位腰3、4间隙？
对陆俊伟而言，最大的考验来了！
李铮瞪大眼睛，要看陆俊伟如何操作，解决这个棘手的难题。
陆俊伟又摸了下孙雷的尾椎骨，沿颈椎方向做水平直线。
“啊……你摸我尾巴根儿干吗？”
孙雷反应很大，抬起头来向后看，这倒也不怪他，毕竟陆俊伟已经摸到了他的隐私部位。
麻醉护士把他按回去，道：“别动，给你定位呢。”
孙雷嘀嘀咕咕的道：“下回摸哪儿先打个招呼，哥儿们就怕被男人摸。”
众医护人员听了这话，半数人都笑起来，只有陆俊伟与李铮没笑。
陆俊伟画线完毕，做常规消毒，然后拿起局麻药注射器，从两条线交点偏头向部位，刺入皮肤，缓慢进针，做局麻侵润的同时，用针头感受棘突与椎间隙的存在。
他的手法平平无奇，却引起了李铮的极大关注。李铮明白，他这是在做盲探进针，完全通过手感去找L3、L4间隙，这对手法有极高的要求，同时要求麻醉师有极好的心理素质与强大的自信，三者缺一不可。很多新手麻醉师，一怕出错引发医疗事故，二怕病人埋怨发火，根本不敢下手；另有很多老手麻醉师，倒是有胆子去做，但需要频繁的试探与很长的时间，就算勉强能够成功，也要好长一段时间，只有那些精英麻醉师，才能稳准快的完成定位，陆俊伟是精英麻醉师吗？
陆俊伟很快给出了答案，他略一试探，便抽出了局麻药注射针头，转手拿过了加长的硬膜外穿刺针。
李铮看得眼睛一亮，知道他已经找到了L3、L4间隙，没想到他完成的这么迅速准确，当真称得上是麻醉师里的高手，尽管自知自己也能做到这一点，但还是不由自主的对他产生了钦佩之情，钦佩之余，见他拿起的是硬膜外穿刺针而非腰麻穿刺针，微微皱眉，小声问道：“陆主任，为什么不直接用腰麻穿刺针？”
做腰麻穿刺，理论上有两种方式，一种是单纯使用腰麻穿刺针，直接进针，一针到蛛网膜下腔，达到目的，但腰麻穿刺针细、韧、不好抓捏，穿刺时容易在皮下改变方向，只有高手麻醉师才能把握；另外一种是联合使用硬膜外和蛛网膜下腔穿刺针，先用硬膜外穿刺针打到硬膜外腔，再将腰麻针插入硬膜外穿刺针的内腔，即针内针，深入后刺破硬脊膜和蛛网膜，便到了目的地蛛网膜下腔，这个操作较为容易，为广大麻醉师所接受。
两种方式各有各的优点，也各有各的缺点，说不上谁好，也说不上谁差，很多时候都是看麻醉师的习惯与能力来做出选择。当然，也有根据患者自身情况做出选择的，比如血小板低的患者，容易出血却又难以止血，便选择腰麻针单针直入，避免使用更为粗大的硬膜外穿刺针造成更大伤口。
不过也有很多医院不许麻醉师随意选择进针方式，对此做了严苛的规定，比如腰麻一定要用腰麻针，只有腰硬联合麻醉的时候才允许使用针内针的操作方式。市一院对此虽没有硬性规定，但多数时候都是遵循“什么麻醉使用什么针”的法则。因此李铮见陆俊伟选用了针内针的方式，不是很赞同。
陆俊伟没理他，这么简单的问题他还问，是何居心？孙雷皮下是厚厚的脂肪，腰麻针很难顺利进入，必须先用硬膜外穿刺针开路，他身为市一院麻醉科的副主任，不可能不懂这一点，懂了还问，不还是在考较自己？心下厌烦不已，打定主意不再理他。
穿刺针进入得较为顺利，但一直到针柄处，始终都没传来突破黄韧带后的落空感，针头处依旧坚韧晦涩，显然是还处于黄韧带中，但针头已经不能再进一毫。事实证明，尽管这个硬膜外穿刺针已经是加长的了，十四厘米，但还是不够长！
陆俊伟微微皱眉，拔出针芯，拿过腰麻穿刺针，刺入硬膜外针后面的内腔入口，打算尝试使用腰麻针，看看能否接力完成既定目标……
一分钟后，陆俊伟失望了，加长的腰麻针勉强穿过黄韧带，带来了一次落空感，却没能突破硬脊膜，也就没能到达蛛网膜下腔，自然更无法开展麻醉，他皱眉问李铮道：“李主任，还有没有更长的穿刺针？”
李铮摇头道：“没有了，这已经是我院最长的穿刺针了，怎么，针不够长？”
陆俊伟点头道：“硬膜外针只能打到黄韧带，腰麻针配上也只能打到硬脊膜。”
手术台上的孙雷听到二人对话，疑惑的问道：“怎么回事啊哥们？麻醉做不了了是吗？可别吓我。你可是天海市最好的麻醉师，你可一定给我做好麻醉。”
陆俊伟道：“别这么说，我可不是市里最好的麻醉师。不过你放心，我会给你做好麻醉的。”说完吩咐道：“改全麻吧，没办法了。”
“静脉快速诱导？”麻醉护士徐建华问道。
陆俊伟嗯了一声，先将穿刺针抽出，吩咐几个男护师帮孙雷摆正仰卧体位。徐建华那边已经开启高浓度氧气，这时开始为孙雷戴紧密面罩吸入纯氧，增加他体内的氧储备。
“深呼吸，最少四次！”
徐建华语气尽可能温柔平和的提示孙雷，免得这一突如其来的场面变化吓到他。
但孙雷已经被吓到了，一边听话的做出深呼吸，一边紧张地问道：“这是要干什么啊？好可怕，我要不行了吗？”
陆俊伟笑道：“瞎说，你怎么着了就不行了？我还等着你伤好了请我吃饭呢。别说话了，赶紧深呼吸。多呼吸几次，四次不够。”
这个玩笑一开，孙雷不自然便放松下来，配合地做起了不间断的深呼吸。
五分钟后，陆俊伟瞥了一眼监测仪上的血氧指数，显示百分百，呼气末氧气比例也达到了1，但他并未急着做下一步，而是又等了两分钟，这才开始为孙雷注入快速诱导麻醉药物，以便气管插管。
陆俊伟静推麻醉药的时候，李铮凑过去问道：“陆主任，你这丙泊酚和芬太尼都是怎么计算剂量的呀？”
陆俊伟尽管已经很不耐烦，但还是耐着性子说道：“按照理想体重计算的芬太尼和罗库溴铵，按照全部体重计算的丙泊酚。”说完反问了一句：“李主任应该知道为什么这样计算对吧？”
李铮知道他在反过来考较自己，自如一笑，解释道：“对于诱导药物来说，如果药物进入人体后，主要分布在瘦的组织，如肌肉、骨骼和器官等地方，那药物剂量要按理想体重来计算；反之，如果药物平均分布在瘦的组织和脂肪组织上，则药物剂量要按总体重来计算；而对于维持药物来说，如果药物清除率在肥胖患者中低或与正常体重患者无异，则以理想体重计算剂量，反之则以总体重来计算。说白了，两者都取决于个体的药物动力学。”
陆俊伟笑了笑，这位什么都懂，却装作什么都不懂来考问自己，也真有意思，难道自己成名，对类似他这样的麻醉同行儿来说，是很难接受的一件事吗？
随着麻醉诱导药物快速入血，孙雷进入了麻醉状态，陆俊伟片刻不歇又为他行气管插管。虽说这胖子已经被判定为困难气道发生率较高，但插管非常顺利，这也是他给陆俊伟这个麻醉医生带来的唯一一个惊喜。